Protocol-directed weaning versus conventional weaning from mechanical ventilation for neurocritical patients in an intensive care unit: a nonrandomized quasi-experimental study / Desmame da ventilação mecânica por protocolo versus desmame convencional em pacientes neurocríticos de uma unidade de terapia intensiva: um estudo quase experimental não randomizado

ABSTRACT Objective: To investigate whether protocol-directed weaning in neurocritical patients would reduce the rate of extubation failure (as a primary outcome) and the associated complications (as a secondary outcome) compared with conventional weaning. Methods: A quasi-experimental study was conducted in a medical-surgical intensive care unit from January 2016 to December 2018. Patients aged 18 years or older with an acute neurological disease who were on mechanical ventilation > 24 hours were included. All patients included in the study were ready to wean, with no or minimal sedation, Glasgow coma score ≥ 9, spontaneous ventilatory stimulus, noradrenaline ≤ 0.2μgr/kg/ minute, fraction of inspired oxygen ≤ 0.5, positive end-expiratory pressure ≤ 5cmH2O, maximal inspiratory pressure < -20cmH2O, and occlusion pressure < 6cmH2O. Results: Ninety-four of 314 patients admitted to the intensive care unit were included (50 in the Intervention Group and 44 in the Control Group). There was no significant difference in spontaneous breathing trial failure (18% in the Intervention Group versus 34% in the Control Group, p = 0.12). More patients in the Intervention Group were extubated than in the Control Group (100% versus 79%, p = 0.01). The rate of extubation failure was not signifiantly diffrent between the groups (18% in the Intervention Group versus 17% in the Control Group; relative risk 1.02; 95%CI 0.64 - 1.61; p = 1.00). The reintubation rate was lower in the Control Group (16% in the Intervention Group versus 11% in the Control Group; relative risk 1.15; 95%CI 0.74 - 1.82; p = 0.75). The need for tracheotomy was lower in the Intervention Group [4 (8%) versus 11 (25%) in the Control Group; relative risk 0.32; 95%CI 0.11 - 0.93; p = 0.04]. At Day 28, the patients in the Intervention Group had more ventilator-free days than those in the Control Group [28 (26 - 28) days versus 26 (19 - 28) days; p = 0.01]. The total duration of mechanical ventilation was shorter in the Intervention Group than in the Control Group [5 (2 - 13) days versus 9 (3 - 22) days; p = 0.01]. There were no diffrences in the length of intensive care unit stay, 28-day free from mechanical ventilation, hospital stay or 90-day mortality. Conclusion: Considering the limitations of our study, the application of a weaning protocol for neurocritical patients led to a high percentage of extubation, a reduced need for tracheotomy and a shortened duration of mechanical ventilation. However, there was no reduction in extubation failure or the 28-day free of from mechanical ventilation compared with the Control Group. ClinicalTrials.gov Registry:NCT03128086

RESUMO Objetivo: Investigar se o desmame por protocolo em pacientes neurocríticos reduz a taxa de falha de extubação (desfecho primário) e as complicações associadas (desfecho secundário) em comparação com o desmame convencional. Métodos: Realizou-se um estudo quase experimental em uma unidade de terapia intensiva médico-cirúrgica de janeiro de 2016 a dezembro de 2018. Foram incluídos pacientes com 18 anos de idade ou mais, com doença neurológica aguda e em ventilação mecânica > 24 horas. Todos os pacientes incluídos no estudo estavam prontos para o desmame, com nenhuma ou mínima sedação, escala de coma de Glasgow ≥ 9, estímulo ventilatório espontâneo, noradrenalina ≤ 0,2μgr/kg/minuto, fração inspirada de oxigênio ≤ 0,5, pressão expiratória positiva final ≤ 5cmH2O, pressão inspiratória máxima < -20cmH2O e pressão de oclusão < 6cmH2O. Resultados: Foram incluídos 94 dos 314 pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva, sendo 50 no Grupo Intervenção e 44 no Grupo Controle. Não houve diferença significativa na falha do ensaio respiratório espontâneo (18% no Grupo Intervenção versus 34% no Grupo Controle, p = 0,12). Foram extubados mais pacientes no Grupo Intervenção do que no Controle (100% versus 79%; p = 0,01). A taxa de falha de extubação não foi significativamente diferente entre os grupos (18% no Grupo Intervenção versus 17% no Grupo Controle, risco relativo de 1,02; IC95% 0,64 - 1,61; p = 1,00). A taxa de reintubação foi menor no Grupo Controle (16% no Grupo Intervenção versus 11% no Grupo Controle; risco relativo de 1,15; IC95% 0,74 -1,82; p = 0,75). A necessidade de traqueotomia foi menor no Grupo Intervenção [4 (8%) versus 11 (25%) no Grupo Controle; risco relativo de 0,32; IC95% 0,11 - 0,93; p = 0,04]. Aos 28 dias, os pacientes do Grupo Intervenção tinham mais dias sem ventilador do que os do Grupo Controle [28 (26 - 28) dias versus 26 (19 - 28) dias; p = 0,01]. A duração total da ventilação mecânica foi menor no Grupo Intervenção do que no Controle [5 (2 - 13) dias versus 9 (3 - 22) dias; p = 0,01]. Não houve diferenças no tempo de internação na unidade de terapia intensiva, 28 dias sem ventilação mecânica, internação hospitalar ou mortalidade em 90 dias. Conclusão: Considerando as limitações de nosso estudo, a aplicação de um protocolo de desmame em pacientes neurocríticos levou à maior proporção de extubação, à menor necessidade de traqueotomia e à menor duração da ventilação mecânica. Entretanto, não houve redução na falha de extubação ou 28 dias sem ventilação mecânica em comparação com o Grupo de Controle. Registro ClinicalTrials.gov:NCT03128086

Predictors of prolonged ventilator weaning and mortality in critically ill patients with COVID-19 / Preditores de desmame ventilatório prolongado e mortalidade em pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective: To identify factors associated with prolonged weaning and mortality in critically ill COVID-19 patients admitted to ICUs and under invasive mechanical ventilation. Methods: Between March of 2020 and July of 2021, we retrospectively recorded clinical and ventilatory characteristics of critically ill COVID-19 patients from the day of intubation to the outcome. We classified the patients regarding the weaning period in accordance with established criteria. A logistic regression analysis was performed to identify variables associated with prolonged weaning and mortality. Results: The study involved 303 patients, 100 of whom (33.0%) had a prolonged weaning period. Most of the patients were male (69.6%), 136 (44.8%) had more than 50% of pulmonary involvement on chest CT, and 93 (30.6%) had severe ARDS. Within the prolonged weaning group, 62% died within 60 days. Multivariate analysis revealed that lung involvement greater than 50% on CT and delay from intubation to the first separation attempt from mechanical ventilation were significantly associated with prolonged weaning, whereas age and prolonged weaning were significantly associated with mortality. Conclusions: Prolonged weaning can be used as a milestone in predicting mortality in critically ill COVID-19 patients. Lung involvement greater than 50% on CT and delay from intubation to the first separation attempt from mechanical ventilation were identified as significant predictors of prolonged weaning. These results might provide valuable information for healthcare professionals when making clinical decisions regarding the management of critically ill COVID-19 patients who are on mechanical ventilation.

RESUMO Objetivo: Identificar fatores associados ao desmame prolongado e à mortalidade em pacientes críticos com COVID-19 admitidos em UTI e sob ventilação mecânica invasiva. Métodos: Entre março de 2020 e julho de 2021, registramos retrospectivamente as características clínicas e ventilatórias de pacientes críticos com COVID-19 desde o dia da intubação até o desfecho. Os pacientes foram classificados quanto ao período de desmame de acordo com critérios estabelecidos. Foi realizada análise de regressão logística para identificar variáveis associadas ao desmame prolongado e à mortalidade. Resultados: O estudo incluiu 303 pacientes, 100 dos quais (33,0%) apresentaram período de desmame prolongado. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (69,6%), 136 (44,8%) apresentaram mais de 50% de acometimento pulmonar na TC de tórax, e 93 (30,6%) apresentaram SDRA grave. No grupo desmame prolongado, 62% foram a óbito em 60 dias. A análise multivariada revelou que o acometimento pulmonar maior que 50% na TC e a demora na primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica após a intubação apresentaram associação significativa com o desmame prolongado, enquanto a idade e o desmame prolongado apresentaram associação significativa com a mortalidade. Conclusões: O desmame prolongado pode ser utilizado como marco na predição de mortalidade em pacientes críticos com COVID-19. O acometimento pulmonar maior que 50% na TC e a demora na primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica após a intubação foram identificados como preditores significativos de desmame prolongado. Esses resultados podem fornecer informações valiosas para os profissionais de saúde na tomada de decisões clínicas sobre o manejo de pacientes críticos com COVID-19 e em ventilação mecânica.

Extubation failure and the use of noninvasive ventilation during the weaning process in critically ill COVID-19 patients / Falha de extubação e uso de ventilação não invasiva durante o processo de desmame em pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective: To assess the outcome of extubation in COVID-19 patients and the use of noninvasive ventilation in the weaning process. Methods: This retrospective, observational, single-center study was conducted in COVID-19 patients aged 18 years or older who were admitted to an intensive care unit between April 2020 and December 2021, placed under mechanical ventilation for more than 48 hours and progressed to weaning. Early extubation was defined as extubation without a spontaneous breathing trial and immediate use of noninvasive ventilation after extubation. In patients who underwent a spontaneous breathing trial, noninvasive ventilation could be used as prophylactic ventilatory assistance when started immediately after extubation (prophylactic noninvasive ventilation) or as rescue therapy in cases of postextubation respiratory failure (therapeutic noninvasive ventilation). The primary outcome was extubation failure during the intensive care unit stay. Results: Three hundred eighty-four extubated patients were included. Extubation failure was observed in 107 (27.9%) patients. Forty-seven (12.2%) patients received prophylactic noninvasive ventilation. In 26 (6.8%) patients, early extubation was performed with immediate use of noninvasive ventilation. Noninvasive ventilation for the management of postextubation respiratory failure was administered to 64 (16.7%) patients. Conclusion: We found that COVID-19 patients had a high rate of extubation failure. Despite the high risk of extubation failure, we observed low use of prophylactic noninvasive ventilation in these patients.

RESUMO Objetivo: Avaliar o desfecho da extubação em pacientes com COVID-19 e o uso da ventilação não invasiva no processo de desmame. Métodos: Este estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico foi realizado em pacientes com COVID-19 com 18 anos ou mais, internados em uma unidade de terapia intensiva entre abril de 2020 e dezembro de 2021, colocados sob ventilação mecânica por mais de 48 horas com progressão para o desmame. A extubação precoce foi definida como a extubação sem um teste de ventilação espontânea e com uso imediato de ventilação não invasiva após a extubação. Em pacientes submetidos a um teste de ventilação espontânea, a ventilação não invasiva poderia ser usada como assistência ventilatória profilática, quando iniciada imediatamente após a extubação (ventilação não invasiva profilática), ou como terapia de resgate em casos de insuficiência respiratória pós-extubação (ventilação não invasiva terapêutica). O desfecho primário foi falha de extubação durante a internação na unidade de terapia intensiva. Resultados: Foram incluídos 384 pacientes extubados. A falha de extubação foi observada em 107 (27,9%) pacientes. Quarenta e sete (12,2%) pacientes receberam ventilação não invasiva profilática. Em 26 (6,8%) pacientes, a extubação precoce foi realizada com o uso imediato de ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva para o manejo da insuficiência respiratória pós-extubação foi administrada em 64 (16,7%) pacientes. Conclusão: Os pacientes com COVID-19 apresentaram alta taxa de falha de extubação. Apesar do alto risco de falha de extubação, observamos baixo uso de ventilação não invasiva profilática nesses pacientes.

Use of noninvasive mechanical ventilation weaning protocol in neonatal intensive care units in Brazil: a descriptive study / Uso de protocolo de desmame de ventilação mecânica não invasiva em unidades de terapia intensiva neonatal no Brasil: estudo descritivo

Abstract Objective: This study aimed to investigate whether neonatal intensive care units (NICUs) in Brazilian hospitals use a protocol for weaning from noninvasive ventilation (NIV), how this ventilatory support is withdrawn, and whether there is consensus among the methods used by the institutions. Methods: A cross-sectional survey was conducted from December 2020 to February 2021, based on responses to an electronic questionnaire, filled out by physical therapists working in NICU in Brazilian hospitals about the routine of physical therapy and the use of NIV and its weaning. Results: A total of 93 answers to the electronic questionnaire met the study criteria: 52.7% were from public health institutions, with an average of 15 NICU beds (15.2±15.9), 85% of the physical therapists worked exclusively in the NICU, 34.4% of the NICU had 24-h physical therapy care, 66.7% of the units use the continuous positive airway pressure (CPAP) as ventilatory mode, and 72% the nasal prong as NIV interface; 90% of the NICU physical therapists answered that their NICU had no NIV weaning protocol, with various methods of weaning reported, the most cited being pressure weaning. Conclusions: Most Brazilian NICUs have no NIV weaning protocol. The most used method among institutions, with or without a protocol, is pressure weaning. Although most of the participating physical therapists work exclusively in NICU, many hospitals do not have the recommended workload, which can be one of the negative factors in the organization of protocols and in the progress of ventilatory weaning.

RESUMO Objetivo Investigar se as unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) dos hospitais brasileiros utilizam protocolo para desmame de ventilação não invasiva (VNI), de que forma é realizada a retirada desse suporte ventilatório e se há consenso entre os métodos utilizados pelas instituições. Métodos Foi realizado um estudo de corte transversal de dezembro de 2020 a fevereiro de 2021, com base nas respostas a um questionário eletrônico, preenchidas por fisioterapeutas que trabalham em UTIN de hospitais brasileiros sobre a rotina da fisioterapia, o uso de VNI e seu desmame. Resultados Preencheram os critérios do estudo 93 respostas ao questionário eletrônico: 52,7% foram de instituições públicas de saúde, com média de 15 leitos de UTIN (15,2 ±15,9); 85% dos fisioterapeutas trabalhavam exclusivamente na UTIN, 34,4% das UTIN possuíam atendimento fisioterapêutico 24 horas por dia; 66,7% das unidades utilizam o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) como modo ventilatório e 72% a pronga nasal como interface de VNI; 90,3% dos fisioterapeutas responderam que suas UTIN não possuíam protocolo de desmame de VNI, com métodos de desmame relatados variados, sendo mais citado o desmame de pressão. Conclusões A maior parte das UTIN brasileiras não possui protocolo de desmame de VNI; o método mais utilizado entre as instituições que possuem ou não protocolo é o desmame de pressão. Apesar de a maioria dos voluntários trabalhar exclusivamente em UTIN, muitos hospitais não possuem a carga horária recomendada, o que pode ser um dos fatores negativos na organização dos protocolos e no andamento do desmame ventilatório.

Comparação de desfechos clínicos e correlação entre funcionalidade e tempo de ventilação mecânica de pacientes em uti / Comparison of clinical outcomes and correlation between functionality and time of mechanical ventilation in icu patients / Comparación de los resultados clínicos y correlación entre la funcionalidad y el tiempo de ventilación mecánica de los pacientes en uti

O objetivo deste estudo foi comparar os desfechos clínicos dos pacientes em suporte ventilatório invasivo por período curto e prolongado e correlacionar funcionalidade e tempo de ventilação mecânica (VM). Estudo documental retrospectivo, realizado na UTI neurocirúrgica de um hospital escola. Dos prontuários clínicos foram coletados: idade, sexo, hipótese diagnóstica de internação, tempo de internação e de VM em dias, o desfecho sucesso ou falha da extubação e o nível de funcionalidade. Os prontuários foram divididos em grupo um (GI): pacientes em VM por até três dias e grupo dois (GII): pacientes em VM por mais de três dias. Foram analisados 210 prontuários, 73% dos pacientes permaneceram menos de três dias em VM. A idade média de GI foi 51,8±15,5 anos e GII 48,7±16,3 anos (p=0,20), prevalência do sexo masculino em GI (59%) e GII (68%). O acidente vascular cerebral foi o diagnóstico mais prevalente no GI (18%) e o tumor cerebral no GII (21%) e hipertensão arterial, a comorbidade mais prevalente em GI (28%) e GII (25%). O GII permaneceu maior tempo (p<0,0001) em VM e internação na UTI que o GI e percentual de sucesso no desmame/extubação menor (p=0,01) que o GI. Não houve correlação significativa entre funcionalidade e tempo de VM em GI e GII (p>0,05). Os pacientes em suporte ventilatório invasivo por período prolongado evoluíram com maior permanência em VM, maior tempo de internação na UTI e menor taxa de sucesso no desmame/extubação. O tempo de permanência em suporte ventilatório invasivo não interferiu na funcionalidade desses pacientes.

The aim of this study was to compare the clinical outcomes of patients on short- and long-term invasive ventilatory support and to correlate functionality and duration of mechanical ventilation (MV). Retrospective documental study, carried out in the neurosurgical ICU of a teaching hospital. The following were collected from the clinical records: age, gender, diagnostic hypothesis of hospitalization, length of hospital stay and MV in days, the outcome of success or failure of extubation and the level of functionality. The medical records were divided into group one (GI): patients on MV for up to three days and group two (GII): patients on MV for more than three days. A total of 210 medical records were analyzed, 73% of the patients remained on MV for less than three days. The mean age of GI was 51.8±15.5 years and GII 48.7±16.3 years (p=0.20), male prevalence in GI (59%) and GII (68%). Stroke was the most prevalent diagnosis in GI (18%) and brain tumor in GII (21%) and hypertension was the most prevalent comorbidity in GI (28%) and GII (25%). GII remained longer (p<0.0001) in MV and ICU admission than GI and the percentage of success in weaning/extubation was lower (p=0.01) than GI. There was no significant correlation between functionality and time on MV in GI and GII (p>0.05). Patients on invasive ventilatory support for a long period evolved with longer MV stays, longer ICU stays and lower weaning/extubation success rates. The length of stay on invasive ventilatory support did not interfere with the functionality of these patients.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos de los pacientes con soporte ventilatorio invasivo a corto y largo plazo y correlacionar la funcionalidad y el tiempo de ventilación mecánica (VM). Se trata de un estudio documental retrospectivo, realizado en la UCI neuroquirúrgica de un hospital universitario. Se recogieron los siguientes datos de las historias clínicas: edad, sexo, hipótesis diagnóstica, duración de la estancia y tiempo de VM en días, el resultado éxito o fracaso de la extubación y el nivel de funcionalidad. Las historias clínicas se dividieron en el grupo uno (GI): pacientes bajo VM hasta tres días y el grupo dos (GII): pacientes bajo VM durante más de tres días. Se analizaron 210 historias clínicas, el 73% de los pacientes permanecieron menos de tres días con VM. La edad media de GI fue de 51,8±15,5 años y la de GII de 48,7±16,3 años (p=0,20), con prevalencia masculina en GI (59%) y GII (68%). El ictus fue el diagnóstico más prevalente en GI (18%) y el tumor cerebral en GII (21%) y la hipertensión, la comorbilidad más prevalente en GI (28%) y GII (25%). El GII permaneció más tiempo (p<0,0001) en la VM y la estancia en la UCI que el GI y el porcentaje de éxito en el destete/extubación fue menor (p=0,01) que el GI. No hubo correlación significativa entre la funcionalidad y el tiempo de VM en GI y GII (p>0,05). Los pacientes con soporte ventilatorio invasivo a largo plazo evolucionaron con una mayor estancia en la VM, una mayor estancia en la UCI y una menor tasa de éxito de destete/extubación. La duración de la estancia con soporte ventilatorio invasivo no interfirió en la funcionalidad de estos pacientes.

Análise descritiva das extubações realizadas em um serviço de emergência / Descriptive analysis of extubations performed in an Emergency Service

Introdução: A extubação no serviço de emergência não é realizada com frequência, mas pode ser segura em pacientes selecionados sendo que sua falha e subsequente reintubação é associada com aumento do tempo de ventilação mecânica e mortalidade. Objetivo: Estabelecer as variáveis preditivas de insucesso da extubação na sala de emergência para a identificação dos pacientes potencialmente elegíveis para o procedimento com maior assertividade. Métodos: Estudo retrospectivo através da análise de prontuário de pacientes que foram extubados no serviço de emergência do Hospital de Base de São José de Rio Preto/SP no período de julho de 2018 a julho de 2021. Dados clínicos e demográficos foram coletados, como idade, sexo, causa da intubação e doenças associadas. Os demais dados analisados após a extubação do paciente foram necessidade de reintubação, tempo de internação hospitalar, necessidade de terapia intensiva, alta hospitalar e óbito. Resultados: Os preditores de reintubação orotraqueal avaliados foram idade, sexo masculino, duração da intubação, doenças cardíacas, pulmonares, gastrointestinais e infecciosas, traumatismo cranioencefálico, ventilação não invasiva pós-extubação e estridor. Os preditores com maior Odds Ratio foram estridor, doenças infecciosas e ventilação não invasiva pós-extubação, com aumento da chance de reintubação comparado aos outros pacientes. Conclusão: A análise conjunta das variáveis clínicas mais a identificação dos fatores de insucesso apresentados estimulam a equipe assistencial a buscar a extubação de pacientes selecionáveis dentro da sala de emergência com maior assertividade

Introduction: Extubation in the emergency department is not performed frequently, but it can be safe in selected patients, and its failure and subsequent reintubation is associated with increased duration of mechanical ventilation and mortality. Objective: To establish predictive variables of extubation failure in the emergency room to identify patients potentially eligible for the procedure with greater assertiveness. Methods: Retrospective study by analyzing the medical records of patients who were extubated in the emergency department of the Hospital de Base de São José de Rio Preto/SP from July 2018 to July 2021. Clinical and demographic data were collected, such as age, sex, cause of intubation and associated diseases. The other data analyzed after extubation of the patient were need for reintubation, length of hospital stay, need for intensive care, hospital discharge and death. Results: The predictors of orotracheal reintubation evaluated were age, male gender, duration of intubation, cardiac, pulmonary, gastrointestinal and infectious diseases, traumatic brain injury, non-invasive post-extubation ventilation and stridor. The predictors with the highest Odds Ratio were stridor, infectious diseases and post-extubation noninvasive ventilation, with an increased chance of reintubation compared to other patients. Conclusion: The joint analysis of clinical variables plus the identification of failure factors presented encourage the care team to seek the extubation of selectable patients within the emergency room with greater assertiveness.

Extubação em unidade de terapia intensiva pediátrica: métodos preditores. Uma revisão integrativa da literatura / Extubation in the pediatric intensive care unit: predictive methods. An integrative literature review

RESUMO Para a extubação orotraqueal em pacientes pediátricos, é fortemente recomendada a avaliação de sua prontidão. No entanto, a utilização de um dispositivo ou prática que fosse superior ao julgamento clínico ainda não foi determinada com exatidão. Assim, é importante realizar uma revisão sobre as técnicas preditoras de escolha na prática clínica para prever a falha de extubação orotraqueal em pacientes pediátricos. A partir de uma busca nas bases de dados PubMed®, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e Scopus, realizamos um levantamento das variáveis preditoras de falha de extubação orotraqueal mais comumente utilizadas na prática clínica em pacientes pediátricos. Dos oito preditores descritos, observamos três mais usados: teste de respiração espontânea, índice de respiração rápida e superficial e pressão inspiratória máxima. Embora a disparidade dos dados apresentados nos estudos tenha inviabilizado um tratamento estatístico, foi possível, a partir desse meio, descrever e analisar o desempenho desses testes.

ABSTRACT For extubation in pediatric patients, the evaluation of readiness is strongly recommended. However, a device or practice that is superior to clinical judgment has not yet been accurately determined. Thus, it is important to conduct a review on the techniques of choice in clinical practice to predict extubation failure in pediatric patients. Based on a search in the PubMed®, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library and Scopus databases, we conducted a survey of the predictive variables of extubation failure most commonly used in clinical practice in pediatric patients. Of the eight predictors described, the three most commonly used were the spontaneous breathing test, the rapid shallow breathing index and maximum inspiratory pressure. Although the disparity of the data presented in the studies prevented statistical treatment, it was still possible to describe and analyze the performance of these tests.

Análise do tempo de retirada do respirador artificial no paciente submetido a traqueostomia precoce e após sete dias de ventilação mecânica invasiva / Análisis del tiempo de retiro del ventilador mecánico en pacientes sometidos a traqueotomía temprana y después de siete días de ventilación mecánica invasiva / Analysis of removal time of artificial ventilator in patients submitted to early tracheostomy, after seven days of invasive mechanical ventilation

RESUMO A realização da traqueostomia precoce pode reduzir o tempo de ventilação do paciente, facilitando o desmame da prótese ventilatória. Além disso, reduz os custos de internação. Este estudo tem como objetivo analisar o tempo de retirada do respirador no paciente traquestomizado precocemente após sete dias de ventilação. Trata-se de pesquisa documental, retrospectiva, de carácter descritivo, sendo a coleta de dados realizada nos documentos de indicadores hospitalares de unidade de terapia intensiva de um hospital da Zona da Mata mineira. Foram coletados dados de 50 pacientes que obtiveram sucesso e preencheram os critérios de desmame da ventilação mecânica, entre homens e mulheres, com média de idade de 56,6 anos. Para análise estatística, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo precoce, de pacientes que realizaram traqueostomia com menos de sete dias de intubação orotraqueal; e grupo tardio, de pacientes que permaneceram por mais de sete dias com tubo orotraqueal até a realização da traqueostomia. Obtivemos um resultado significativo (p=0,04) quanto aos dias em ventilação mecânica após a realização de traqueostomia, demonstrando que nos pacientes com traqueostomia precoce houve menos dias em ventilação mecânica invasiva do que nos pacientes com traqueostomia tardia. Foi constatado um resultado significativamente menor do tempo de ventilação dos pacientes traquestomizados precocemente quando comparados com a traqueostomia tardia. Ensaios clínicos randomizados de alta qualidade são necessários para avaliar melhor as possíveis diferenças da retirada da ventilação mecânica entre pacientes traqueostomizados.

RESUMEN La realización de traqueotomía temprana puede reducir el tiempo de ventilación del paciente, facilitando la desconexión del soporte ventilatorio. Además, reduce los costes de hospitalización. Este estudio tiene como objetivo analizar el tiempo de retiro del ventilador en los pacientes traqueostomizados tempranamente después de siete días de soporte ventilatorio. Se trata de una investigación documental, retrospectiva, descriptiva, que recopiló los datos de documentos hospitalarios de la unidad de cuidados intensivos de un hospital en Zona da Mata en Minas Gerais (Brasil). Se recogieron datos de 50 pacientes, entre hombres y mujeres con promedio de edad de 56,6 años, que tuvieron éxito y cumplieron los criterios para la desconexión del ventilador mecánico. Para el análisis estadístico, se dividieron a los pacientes en dos grupos: Grupo temprano, pacientes que se sometieron a traqueotomía con menos de siete días de intubación orotraqueal; y Grupo tardío, pacientes que permanecieron más de siete días con un tubo orotraqueal hasta la realización de la traqueotomía. Hubo un resultado significativo (p=0,04) con respecto a los días de ventilación mecánica tras la realización de traqueotomía, lo que demuestra que los pacientes con traqueotomía temprana pasaron menos días con ventilador mecánico invasivo que los pacientes con traqueotomía tardía. Se encontró un resultado significativamente menor del tiempo de ventilación de los pacientes con traqueostomía temprana en comparación a los pacientes con traqueotomía tardía. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios de alta calidad para evaluar mejor las posibles diferencias en el retiro del ventilador mecánico entre los pacientes traqueostomizados.

ABSTRACT Early tracheostomy can reduce patient ventilation time, facilitating the weaning process and reducing hospitalization costs. This study analyzes the removal time of ventilators in patients submitted to early tracheostomy, after seven days of ventilation. This is a documentary, retrospective, and descriptive research. Data were collected from documents with hospital indicators of an intensive care unit in the Zona da Mata region in Minas Gerais. Data consisted of 50 patients who were successful in the weaning of mechanical ventilation and met the study criteria. They were both men and women, with a mean age of 56.6 years. For statistical analysis, the patients were divided into two groups: an early group - patients who underwent tracheostomy with less than seven days of orotracheal intubation; and a late group - patients who remained for more than seven days with orotracheal tube before tracheostomy. We obtained a significant result (p=0.04) regarding the days on mechanical ventilation after tracheostomy, demonstrating that patients with early tracheostomy remained fewer days on invasive mechanical ventilation than patients with late tracheostomy. A significantly lower result of ventilation time was observed in patients submitted to early compared with late tracheostomy. High-quality randomized clinical trials are needed to better evaluate the possible differences in mechanical ventilation withdrawal among tracheostomized patients.

Clinical study of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response in critically ill patients / Estudo clínico da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes críticos / Estudio clínico de Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete en pacientes críticos

Objective: to clinically validate the nursing diagnosis of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response in adult patients admitted to Intensive Care Units. Method: a concurrent cohort performed with 93 patients admitted to Intensive Care Units. The incidence and incidence density of the diagnosis were estimated, its related factors were identified based on bivariate analysis and clinical indicators for determining its occurrence, according to the global and temporal presentation. Results: the overall incidence of the diagnosis was 44.09% and the incidence density was 14.49 occurrences for every 100 extubations/day. The factors related to the diagnosis were the following: age, clinical severity, fluid balance, oliguria, hemodialysis, edema in upper/lower limbs, anasarca, number of antibiotics, hypothermia, hyperthermia, amount of secretion, muscle retraction, anxiety score, heart rate, use of vasopressors and non-invasive ventilation after extubation. The clinical indicators most frequently identified for determining the diagnosis were the following: tachypnea, drop of saturation and tachycardia. Temporal progression in the severity of these manifestations was found. Conclusion: the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response is a common finding in critically ill patients. Some components of the diagnosis of the NANDA-International (2018) version could be clinically validated. It is noteworthy that there are variables not yet described in the taxonomy, demonstrating the need to review this nursing diagnosis.

Objetivo: validar clinicamente o diagnóstico de enfermagem Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Método: coorte concorrente realizada com 93 pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Foram estimadas a incidência e a densidade de incidência do diagnóstico, identificados seus fatores relacionados a partir de análise bivariada e indicadores clínicos de determinação da sua ocorrência, segundo apresentação global e temporal. Resultados: a incidência global do diagnóstico foi de 44,09% e a densidade de incidência de 14,49 ocorrências a cada 100 extubações/dia. Os fatores relacionados ao diagnóstico foram: idade, gravidade clínica, balanço hídrico, oligúria, hemodiálise, edema em membros superiores/inferiores, anasarca, número de antibióticos, hipotermia, hipertermia, quantidade de secreção, retração muscular, escore de ansiedade, frequência cardíaca, uso de vasopressores e ventilação não invasiva após a extubação. Os indicadores clínicos identificados mais frequentemente para a determinação do diagnóstico foram: taquipneia, queda de saturação e taquicardia. Verificou-se progressão temporal da gravidade dessas manifestações. Conclusão: a Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório é um achado comum em pacientes críticos. Alguns componentes do diagnóstico da versão NANDA-International (2018) puderam ser validados clinicamente. Destaca-se que existem variáveis ainda não descritas na taxonomia, demonstrando a necessidade de revisão desse diagnóstico de enfermagem.

Objetivo: validar clínicamente el diagnóstico de enfermería Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete en pacientes adultos internados en Unidades de Cuidados Intensivos. Método: cohorte concurrente realizada con 93 pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos. Se estimó la incidencia y densidad de incidencia del diagnóstico y se identificaron los factores vinculados a partir de análisis bivariados e indicadores clínicos para determinar su ocurrencia, de acuerdo con la presentación global y temporal. Resultados: la incidencia global del diagnóstico fue de 44,09% y la densidad de incidencia de 14,49 casos por cada 100 extubaciones/día. Los factores relacionados con el diagnóstico fueron: edad, gravedad clínica, balance hídrico, oliguria, hemodiálisis, edema en miembros superiores/inferiores, anasarca, número de antibióticos, hipotermia, hipertermia, cantidad de secreción, retracción muscular, grado de ansiedad, frecuencia cardíaca, uso de vasopresores y ventilación no invasiva después de la extubación. Los indicadores clínicos identificados con mayor frecuencia para determinar el diagnóstico fueron: taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno y taquicardia. Se verificó una progresión temporal en la gravedad de estas afecciones. Conclusión: La Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete es un hallazgo común en pacientes críticos. Algunos componentes del diagnóstico de la versión NANDA-International (2018) podrían validarse clínicamente. Es de destacar que hay variables aún no descriptas en la taxonomía, lo que demuestra la necesidad de revisar este diagnóstico de enfermería.

Teste de respiração espontânea como preditor da Resposta disfuncional ao desmame ventilatório em terapia intensiva / Prueba de respiración espontánea como predictora de la respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador en cuidados intensivos / Spontaneous breathing test as a predictor of the dysfunctional ventilatory weaning response in intensive care

Objetivo: verificar a associação do teste de respiração espontânea com o diagnóstico de enfermagem Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034) e identificar as medidas de acurácia do teste de respiração espontânea para o diagnóstico de enfermagem. Método: estudo transversal com 42 pacientes em cuidado crítico. O Teste Exato de Fischer verificou a associação, e as medidas de acurácia foram calculadas com o Medcalc Software Online®. Resultados: a associação entre o teste e o diagnóstico foi significativa (p=0,0079). As medidas de acurácia destacadas foram especificidade 77,42% (58,90 ­ 90,41), razão de verossimilhança positiva 3,22 (1,53 ­ 6,79) e odds ratio diagnóstica 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusão: o estudo verificou a existência de associação entre o desfecho do teste de respiração espontânea e a Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034), com significância estatística. Também indicou adequação de três medidas de acurácia para o diagnóstico de enfermagem.

Objective: to verify the association of the spontaneous breathing test with the nursing diagnosis of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034) and to identify the accuracy measures of the spontaneous breathing test for the nursing diagnosis. Method: a cross-sectional study conducted with 42 patients in critical care. Fischer's exact test verified the association, and the accuracy measures were calculated with Medcalc Software Online®. Results: the association between the test and the diagnosis was significant (p=0.0079). The highlighted accuracy measures were 77.42% specificity (58.90 ­ 90.41), positive likelihood ratio of 3.22 (1.53 ­ 6.79), and diagnostic odds ratio of 9.14 (1.90 ­ 44.01). Conclusion: the study verified the existence of an association between the outcome of the spontaneous breathing test and the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034), with statistical significance. It also indicated the adequacy of three accuracy measures for the nursing diagnosis.

Objetivo: verificar la asociación de la prueba de respiración espontánea con el diagnóstico de enfermería de Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034) e identificar las medidas de exactitud de la prueba de respiración espontánea para el diagnóstico de enfermería. Método: estudio transversal realizado con 42 pacientes en cuidados críticos. La prueba exacta de Fischer verificó la asociación, y las medidas de exactitud se calcularon con Medcalc Software Online®. Resultados: la asociación entre la prueba y el diagnóstico fue significativa (p=0,0079). Las medidas de exactitud destacadas fueron las siguientes: especificidad, 77,42% (58,90 ­ 90,41), razón de verosimilitud positiva, 3,22 (1,53 ­ 6,79) y Odds Ratio diagnóstica, 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusión: el estudio verificó la existencia de una asociación entre el resultado de la prueba de respiración espontánea y la Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034), con significancia estadística. También indicó la adecuación de tres medidas de exactitud para el diagnóstico de enfermería.

Mechanical ventilation weaning practices in neonatal and pediatric ICUs in Brazil: the Weaning Survey-Brazil / Práticas de desmame da ventilação mecânica nas UTIs pediátricas e neonatais brasileiras: Weaning Survey-Brazil

ABSTRACT Objective: The aim of this study was to describe practices for weaning from mechanical ventilation (MV), in terms of the use of protocols, methods, and criteria, in pediatric ICUs (PICUs), neonatal ICUs (NICUs), and mixed neonatal/pediatric ICUs (NPICUs) in Brazil. Methods: This was a cross-sectional survey carried out by sending an electronic questionnaire to a total of 298 NICUs, PICUs, and NPICUs throughout Brazil. Results: Completed questionnaires were assessed for 146 hospitals, NICUs accounting for 49.3% of the questionnaires received, whereas PICUs and NPICUs accounted for 35.6% and 15.1%, respectively. Weaning protocols were applied in 57.5% of the units. In the NICUs and NPICUs that used weaning protocols, the method of MV weaning most commonly employed (in 60.5% and 50.0%, respectively) was standardized gradual withdrawal from ventilatory support, whereas that employed in most (53.0%) of the PICUs was spontaneous breathing trial (SBT). During the SBTs, the most common ventilation mode, in all ICUs, was pressure-support ventilation (10.03 ± 3.15 cmH2O) with positive end-expiratory pressure. The mean SBT duration was 35.76 ± 29.03 min in the NICUs, compared with 76.42 ± 41.09 min in the PICUs. The SBT parameters, weaning ventilation modes, and time frame considered for extubation failure were not found to be dependent on the age profile of the ICU population. The findings of the clinical evaluation and arterial blood gas analysis are frequently used as criteria to assess readiness for extubation, regardless of the age group served by the ICU. Conclusions: In Brazil, the clinical practices for weaning from MV and extubation appear to vary depending on the age group served by the ICU. It seems that weaning protocols and SBTs are used mainly in PICUs, whereas gradual withdrawal from ventilatory support is more widely used in NICUs and NPICUs.

RESUMO Objetivo: Descrever as práticas de desmame da ventilação mecânica (VM), quanto ao uso de protocolos, métodos e critérios, em UTIs pediátricas (UTIPs), neonatais (UTINs) e mistas - neonatais e pediátricas (UTINPs) - no Brasil. Métodos: Estudo transversal, tipo inquérito, realizado por meio do envio de questionário eletrônico a 298 UTINs, UTIPs e UTINPs de todo o país. Resultados: Foram avaliados 146 questionários respondidos (49,3% recebidos de UTINs, 35,6%, de UTIPs e 15,1%, de UTINPs). Das unidades pesquisadas, 57,5% aplicavam protocolos de desmame. Nas UTINs e UTINPs que utilizavam esses protocolos, o método de desmame da VM mais empregado (em 60,5% e 50,0%, respectivamente) foi a redução gradual padronizada do suporte ventilatório, enquanto o empregado na maioria (53,0%) das UTIPs foi o teste de respiração espontânea (TRE). Durante o TRE, o modo ventilatório predominante em todas as UTIs foi a ventilação com pressão de suporte (10,03 ± 3,15 cmH2O) com pressão expiratória final positiva. A duração média do TRE foi de 35,76 ± 29,03 min nas UTINs, contra 76,42 ± 41,09 min nas UTIPs. Os parâmetros do TRE, modos ventilatórios de desmame e tempo considerado para falha de extubação não se mostraram dependentes do perfil etário da população das UTIs. Os resultados da avaliação clínica e da gasometria arterial são frequentemente utilizados como critérios para avaliar a prontidão para extubação, independentemente da faixa etária atendida pela UTI. Conclusões: No Brasil, a prática clínica na condução do desmame da VM e extubação varia de acordo com a faixa etária atendida pela UTI. Protocolos de desmame e o TRE são utilizados principalmente nas UTIPs, enquanto a redução gradual do suporte ventilatório é mais utilizada nas UTINs e UTINPs.

Análise da força muscular expiratória e respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica: estudo transversal / El análisis de la fuerza muscular espiratoria y la respiración espontánea de los individuos en ventilación mecánica: el estudio transversal / Analysis of expiratory muscle strength and spontaneous breathing of individuals on mechanical ventilation: a cross-sectional study

RESUMO Os músculos da expiração têm funções em todo o ciclo respiratório, mas não são frequentemente avaliados no desmame da ventilação mecânica. Assim, revisões e consensos não mencionam a pressão expiratória máxima (PEmáx) e o treino expiratório. Objetivou-se investigar a relação da força muscular expiratória com a respiração espontânea de indivíduos ventilados mecanicamente. Trata-se de um estudo transversal com participantes de 18 a 79 anos de idade. Foram formados os grupos PEmáx satisfatória (GPES) e PEmáx baixa (GPEB) conforme o ponto de corte de 55cmH2O e comparados a parâmetros de desmame. O GPES (n=9) teve desempenho superior ao do GPEB (n=21) no índice de respiração rápida e superficial (IRRS) (40,6±17,6rpm/L e 75,3±44,1rpm/L, respectivamente; p=0,022) e na frequência respiratória (f) (19,1±6,2rpm e 26,1±9,4rpm; p=0,044). A prevalência de PEmáx satisfatória foi pequena, observada no tamanho dos grupos. Além disso, embora a PEmáx percentual do valor predito tenha sido menor no GPEB, como esperado (67,2±15,4% vs. 45,8±14,7%; p=0,001), a pressão inspiratória máxima percentual não diferiu significantemente (82,4±21,8% vs. 67,8±18,4%; p=0,077). A PEmáx se correlacionou moderadamente com o IRRS (r=-0,406; p=0,026) e com a f (r=-0,426; p=0,017). Conclui-se que a PEmáx≥55cmH2O esteve associada à melhores valores no IRRS e na f, e que a redução da força muscular expiratória foi mais prevalente e severa que a da força muscular inspiratória.

RESUMEN Los músculos de la espiración tienen funciones en todo el ciclo respiratorio, sin embargo, no son frecuentemente evaluados en el desmame de la ventilación mecánica. Así, revisiones y consensos no mencionan la tensión espiratoria máxima (PEmáx) y el entreno espiratorio. Se ha objetivado investigar la relación de la fuerza muscular espiratoria con la respiración espontánea de los individuos ventilados mecánicamente. Se trata de un estudio transversal con participantes de 18 a 79 años de edad. Han sido hechos los grupos PEmáx satisfactoria (GPES) y PEmáx baja (GPEB) de acuerdo con el punto de corte de 55cmH2O y han sido comparados a parámetros de destete. El GPES (n=9) ha tenido el desempeño superior al del GPEB (n=21) en el índice de respiración rápida y superficial (IRRS) (40,6±17,6rpm/L y 75,3±44,1rpm/L, respectivamente; p=0,022) y en la frecuencia respiratoria (f) (19,1±6,2rpm y 26,1±9,4rpm; p=0,044). La prevalencia de PEmáx satisfactoria ha sido pequeña, ha sido observada en el tamaño de los grupos. Además de eso, aunque la PEmáx porcentual del valor predicho haya sido menor en el GPEB, como ha sido esperado (67,2±15,4% vs. 45,8±14,7%; p=0,001), la presión inspiratoria máxima porcentual no ha diferido significantemente (82,4±21,8% vs. 67,8±18,4%; p=0,077). La PEmáx se ha correlacionado moderadamente con el IRRS (r=-0,406; p=0,026) y con la f (r=-0,426; p=0,017). Se concluye que la PEmáx≥55cmH2O ha estado asociada a los mejores valores en el IRRS y en la f, y que la reducción de la fuerza muscular espiratoria ha sido más prevalente y severa que la de la fuerza muscular inspiratoria.

ABSTRACT The expiratory muscles have functions throughout the respiratory cycle, but they are not often evaluated in the weaning from mechanical ventilation. Thus, reviews and consensus do not mention the maximal expiratory pressure (MEP) and the expiratory training. The aim of this study was to investigate the relationship of expiratory muscle strength with the spontaneous breathing of individuals on mechanical ventilation. This is a cross-sectional study with participants aged between 18 and 79 years. The groups satisfactory MEP (SMEPG) and low MEP (LMEPG) were formed according to the cut-off point of 55 cmH2O and compared to weaning parameters. The SMEPG (n=9) had better performance than LMEPG (n=21) in the rapid shallow breathing index (RSBI) (40.6±17.6 bpm/L and 75.3±44.1 bpm/L, respectively; p=0.022) and in the respiratory rate (RR) (19.1±6.2 bpm and 26.1±9.4 bpm; p=0.044). Prevalence of satisfactory MEP was low, as observed in the size of groups. In addition, although the MEP percentage of the predicted value was lower in LMEPG, as expected (67.2±15.4% vs. 45.8±14.7%; p=0.001), the percentage for maximal inspiratory pressure was not significantly different (82.4±21.8% vs. 67.8±18.4%; p=0.077). The MEP was moderately correlated with the RSBI (r=−0.406; p=0.026) and with the RR (r=−0.426; p=0.017). It was concluded that MEP≥55 cmH2O was associated with better values in RSBI and RR and that the reduction of expiratory muscle strength was more prevalent and severe than that of inspiratory muscle strength.

Eficácia do teste de respiração espontânea na prevenção de falha na extubação e reintuabação em recém nascidos / Efficacy of the spontaneous breathing test in the prevention of extubation failure and reintubation in newborns

Introdução: Temos observado um aumento de morbidades decorrentes das intervenções realizadas durante a internação na UTI Neonatal. Neste contexto, as recorrentes reintubações/falha de extubação constituem um grande desafio a ser enfrentado. Objetivos: Avaliar a eficácia do Teste de Respiração Espontânea (TRE) na prevenção de falha na extubação e reintubação em RN's. Metodologia: Trata-se de um ensaio clínico piloto randomizado e cego. A amostra foi dividida (randomização simples) em 2 grupos: grupo controle, que recebeu protocolo de extubação através de parâmetros clínicos e medidas objetivas de avaliação da prontidão para extubação, e o grupo experimental que recebeu o mesmo protocolo adicionado ao TRE. O TRE foi aplicado em CPAP traqueal durante 3 minutos. Consideramos falha de extubação a necessidade de retorno ao suporte ventilatório invasivo até 48 horas pós-extubação. Resultados: A amostra foi de 10 RN's, sendo 30% do grupo experimental/TRE e 70% do grupo Controle. A idade gestacional foi de 28,90±1,85 semanas no grupo experimental/TRE e 30,31±1,84 no grupo Controle (p=0,4105). Os grupos eram homogêneos em relação ao peso de nascimento, Apgar e sexo (p>0,05). Não observamos diferenças significativas no tempo de ventilação mecânica, parâmetros ventilatórios (pressão inspiratória máxima, PEEP, MAP, FiO2, e volume corrente), sinais clínicos (Sp02, frequência cardíaca e respiratória pré e pós-extubação), reanimação cardiopulmonar, uso de inalação ou dexametasona pós-extubação, surfactante, uso de ventilação não invasiva (CPAP ou binível) ou oxigênio pós-extubação (p>0,05). O uso de corticoide antenatal apresentou diferença significante entre os grupos (p<0,05), sendo maior no grupo controle. A taxa de falha de extubação no grupo controle foi de 0,00% e no grupo experimental/TRE foi 33,33%, porém essa diferença não foi significativa (p=0,300). Conclusão: Não observamos diferenças significativas entre o grupo controle e o grupo experimental/TRE na ocorrência de falhas de extubação, entretanto, devemos considerar a amostra reduzida do estudo, devido ser esta pesquisa um ensaio clínico piloto em andamento, para não incorrer em erro do tipo II. (AU)

Medidas de acurácia da resposta disfuncional ao desmame ventilatório: subsídios para metodologia e aprimoramento do raciocínio diagnóstico através da simulação clínica / Accuracy measures os dysfunctional response to weaning: subsidies for methodology and improvement of diagnostic reasoning through clinical simulation

OBJETIVO: Analisar as medidas de acurácia diagnóstica da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório e os seus desfechos na extubação de pacientes de terapia intensiva e aplicar as medidas de acurácia da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório, utilizando- se a metodologia da simulação clínica. MÉTODO: Um estudo longitudinal do tipo coorte prospectiva com abordagem quantitativa. LOCAL: unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino no Sudeste do Brasil e laboratório de simulação clínica em Portugal. PACIENTES: A amostra selecionada no estudo foi constituída por 46 pacientes ventilados mecanicamente. Em cada paciente foram verificadas as características definidoras em cinco tempos distintos, desmembrados em intervalos de 5, 10, 15, 30 e 60 minutos. Nesse caso, cada paciente era avaliado por cinco vezes, totalizando um quantitativo de 230 avaliações. MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: As principais causas de reintubação foram hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. Prevalência de Insucesso foram de 14 eventos (33,3%) e a prevalência da RDDV foram de 13 eventos (30,95%). No total, foram obtidos 35 eventos, considerando-se a RDDV e os desfechos clínicos. A associação entre resposta disfuncional na extubação e o insucesso na extubação apresentou, por meio do teste do qui-quadrado um valor de 16,098 (p=0,00006). Os indicadores clínicos que mais se destacaram pelas métricas de acurácia diagnóstica foram: desconforto respiratório, respiração abdominal paradoxal, aumento da concentração respiratória, uso importante da musculatura acessória, ruídos adventícios respiratórios, percepção aumentada de oxigênio e fadiga. O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). As características preditivas foram calculadas a partir dos testes de regressão logística e demonstraram que ruídos adventícios respiratórios, desconforto respiratório e uso importante da musculatura acessória respiratória foram estatisticamente significativas e constituíram o modelo de regressão. Apresentado modelo de regressão logística entre a variável dependente - presença de RDDV - e cada uma das variáveis independentes, os indicadores clínicos e desfechos da extubação orotraqueal. Essa análise permitiu identificar se a relação entre as variáveis testadas era distribuída ao acaso. Dessa forma, obteve-se a relação entre cada variável independente e a variável desfecho insucesso na extubação, sendo medida a força de associação através do teste do qui-quadrado, Odds Ratio (O.R.) e por seu intervalo de confiança (IC) de 95%. Os impactos gerados pelo insucesso de desmame e extubação são multifacetados e constituem indicadores de qualidade em UTIs, pois há aumento das infecções e da mortalidade hospitalar, o que onera expressivamente os custos da internação. A extubação deve ser guiada por julgamento clínico e dados objetivos para minimizar o risco de reintubações. Por meio da simulação clínica, construiu-se um caso clínico com bases conceituais e metodológicas na teoria do duplo processamento, por meio do qual foram desenvolvidas as cenas, a partir das habilidades esperadas dos enfermeiros, durante a simulação. A elaboração e a validação do cenário clínico para a simulação foram importantes para reduzir incertezas na sua construção. CONCLUSÕES: O estudo permitiu a distinção entre o constructo clínico da RDDV, numa avaliação das respostas apresentadas à experiência da extubação orotraqueal, na perspectiva de uma visão holística, e o insucesso de extubação, num modelo mais voltado à terapia e processos fisiopatológicos.

OBJECTIVE: To analyze the diagnostic accuracy measures of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response and their outcomes in extubation of intensive care patients and apply the measures of accuracy of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response using the clinical simulation methodology. METHOD: A prospective cohort longitudinal study with a quantitative approach. SETTING: Intensive care unit of a teaching hospital in southeastern Brazil and clinical simulation laboratory in Portugal. PATIENTS: The sample selected in the study consisted of 46 mechanically ventilated patients. In each patient, the defining characteristics were verified at five different times, broken down at intervals of 5, 10, 15, 30 and 60 minutes. Therefore, each patient was evaluated five times, for a total of 230 evaluations. MEASURES AND MAIN RESULTS: The main causes of reintubation were hypoxemia and increased respiratory work. Failure prevalence was 14 events (33.3%) and the prevalence of DVWR was 13 events (30.95%), in total, 35 events were obtained, considering DVWR and clinical outcomes. The association between dysfunctional response in extubation and failure in extubation showed, through the chi-square test, a value of 16.098 (p = 0.00006). The clinical indicators that most stood out for the metrics of diagnostic accuracy were respiratory distress, paradoxical abdominal breathing, increased respiratory concentration, important use of accessory muscles, adventitious respiratory sounds, increased oxygen perception and fatigue. Weaning was carried out by the multiprofessional team (doctors, nurses and physiotherapists). Predictive characteristics were calculated from logistic regression tests and demonstrated that adventitious respiratory sounds, respiratory distress and important use of respiratory accessory muscles were statistically significant and constituted the regression model. A logistic regression model was presents between the dependent variable- presence of DVWRr- and each of the independent variables, the clinical indicators and outcomes of orotracheal extubation. This analysis made it possible to identify whether the relationship between the variables tested was randomly distributed. Thus, the relationship between each independent variable and the outcome variable extubation failure was obtained, and the strength of association was measured using the chi-square test, OddsRatio (OR) and its 95% confidence interval (CI). The impacts generated by the failure of weaning and extubation are multi-faceted and constitute quality indicators in ICUs, since there is an increase in infections, in-hospital mortality and significantly increase the costs of hospitalization. Extubation should be guided by clinical judgment and objective data to minimize the risk of reintubations. Through clinical simulation, a clinical case was constructed with conceptual and methodological bases in the double processing theory, through which scenes were developed, based on the skills expected of nurses during the simulation. The elaboration and validation of the clinical scenario for the simulation was important to reduce uncertainties in its construction. CONCLUSIONS: The study allowed the distinction between the clinical construct of DVWR, in an evaluation of the responses presented, the experience of orotracheal extubation, from the perspective of a holistic view and the extubation failure, in a model more focused on therapy and pathophysiological processes.

OBJETIVO: Analizar las medidas de precisión diagnóstica de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete y sus resultados en la extubación de pacientes de terapia intensiva, y aplicar las medidas de precisión de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete utilizando simulación clínica. MÉTODO: Estudio longitudinal tipo cohorte prospectivo con abordaje cuantitativo. LUGAR: Unidad de terapia intensiva de hospital de enseñanza del Sudeste de Brasil y laboratorio de simulación clínica en Portugal. PACIENTES: Muestra integrada por 46 pacientes en ventilación mecánica. Fueron verificadas en cada paciente las características definitorias en cinco momentos distintos, separados en intervalos de 5, 10, 15, 30 y 60 minutos. Consecuentemente, cada paciente fue evaluado cinco veces, habiéndose realizado en total 230 evaluaciones. MEDIDAS Y RESULTADOS PRINCIPALES: Las principales causas de reintubación fueron: hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio; El fracaso se manifestó en 14 eventos (33,3%), la prevalencia de RVDD se expresó en 13 eventos (30,95%). En total se registraron 35 eventos, considerando la RVDD y los resultados clínicos. La asociación entre respuesta disfuncional en extubación y fracaso en extubación presentó, según resultados del test Chi-cuadrado, valor de 16,098 (p=0,00006). Los indicadores clínicos más destacados en las mediciones de precisión diagnóstica fueron: incomodidad respiratoria, respiración abdominal paradojal, aumento de concentración respiratoria, uso significativo de musculatura accesoria, ruidos adventicios respiratorios, percepción aumentada de oxígeno y fatiga. El destete fue dirigido por el equipo multiprofesional (médicos, enfermeros y fisioterapeutas). Fue presentada la regresión logística entre la variable dependiente - presencia de RVDD- y cada variable independiente, los indicadores clínicos y resultados de la extubación ortotraqueal. Dicho análisis permitió identificar si la relación entre las variables testeadas tenía distribución aleatoria. Así, se obtuvo la relación entre cada variable independiente y la variable resultante en fracaso en la extubación, midiéndose la fuerza asociativa por test de Chi-cuadrado, Razón de Chances (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Los impactos determinados por el fracaso del destete y extubación presentan múltiples facetas y constituyen indicadores de calidad en UTIs, al existir incremento de infecciones, mortalidad hospitalaria y manifiesto aumento de costos de internación. La extubación debe orientarse por juicio clínico y datos objetivos, para minimizar el riesgo de reintubaciones. Se construyó un caso clínico mediante simulación con bases conceptuales y metodológicas de la teoría del doble procesamiento. En base al mismo se elaboraron escenarios, partiéndose de las habilidades esperadas de los enfermeros durante la simulación. La elaboración y validación del escenario clínico de la simulación resultó importante para reducir la incertidumbre en su construcción. CONCLUSIONES: El estudio permitió distinguir entre el constructo clínico de la RVDD, en una evaluación de las respuestas manifestadas ante la experiencia de la extubación ortotraqueal en la perspectiva de una visión holística, y el fracaso de la extubación en un modelo más orientado a la terapia y a procesos fisiopatológicos.

Comportamento dos achados de ultrassonografia pulmonar durante tentativa de respiração espontânea / Behavior of lung ultrasound findings during spontaneous breathing trial

RESUMO Objetivo: Investigar potencial associação entre a presença de linhas B e a falha do desmame. Métodos: Foram inscritos 57 pacientes elegíveis para liberação da ventilação. Excluíram-se pacientes com traqueostomia. Realizou-se avaliação ultrassonográfica pulmonar de seis zonas torácicas imediatamente antes e após o final da tentativa de respiração espontânea. Definiu-se a predominância de linhas B como qualquer perfil com padrão B bilateral anterior. Os pacientes foram seguidos por 48 horas após a extubação. Resultados: Foram extubados com sucesso 38 pacientes; 11 tiveram falha da tentativa de respiração espontânea; e 8 necessitaram de reintubação dentro de 48 horas após extubados. No início da tentativa com peça T, já se observava padrão B ou consolidação nas regiões posterior e inferior dos pulmões em mais de metade dos indivíduos, que permaneceram não aeradas ao final da tentativa. Observou-se certa tendência à perda da aeração pulmonar durante a tentativa de respiração espontânea apenas no grupo com falha da tentativa de respiração espontânea (p = 0,07), assim como maior predominância de padrão B ao final da tentativa (p = 0,01). Conclusão: A perda de aeração pulmonar durante a tentativa de respiração espontânea em áreas pulmonares não dependentes foi demonstrada em pacientes que tiveram falha do desmame.

ABSTRACT Objective: We aimed to investigate a potential association between B-lines and weaning failure. Methods: Fifty-seven subjects eligible for ventilation liberation were enrolled. Patients with tracheostomy were excluded. Lung ultrasound assessments of six thoracic zones were performed immediately before and at the exnd of the spontaneous breathing trial. B-predominance was defined as any profile with anterior bilateral B-pattern. Patients were followed up to 48 hours after extubation. Results: Thirty-eight individuals were successfully extubated; 11 failed the spontaneous breathing trial and 8 needed reintubation within 48 hours of extubation. At the beginning of the T-piece trial, B-pattern or consolidation was already found at the lower and posterior lung regions in more than half of the individuals and remained non-aerated at the end of the trial. A trend toward loss of lung aeration during spontaneous breathing trials was observed only in the spontaneous breathing trial-failure group (p = 0.07), and there was higher B-predominance at the end of the trial (p = 0.01). Conclusion: A loss of lung aeration during the spontaneous breathing trial in non-dependent lung zones was demonstrated in subjects who failed to wean.

Usefulness of radiological signs of pulmonary congestion in predicting failed spontaneous breathing trials / Utilidade de sinais radiológicos de congestão pulmonar para predizer o fracasso do teste de respiração espontânea

ABSTRACT Objective: Inspiratory fall in intrathoracic pressure during a spontaneous breathing trial (SBT) may precipitate cardiac dysfunction and acute pulmonary edema. We aimed to determine the relationship between radiological signs of pulmonary congestion prior to an SBT and weaning outcomes. Methods: This was a post hoc analysis of a prospective cohort study involving patients in an adult medical-surgical ICU. All enrolled individuals met the eligibility criteria for liberation from mechanical ventilation. Tracheostomized subjects were excluded. The primary endpoint was SBT failure, defined as the inability to tolerate a T-piece trial for 30-120 min. An attending radiologist applied a radiological score on interpretation of digital chest X-rays performed before the SBT. Results: A total of 170 T-piece trials were carried out; SBT failure occurred in 28 trials (16.4%), and 133 subjects (78.3%) were extubated at first attempt. Radiological scores were similar between SBT-failure and SBT-success groups (median [interquartile range] = 3 [2-4] points vs. 3 [2-4] points; p = 0.15), which, according to the score criteria, represented interstitial lung congestion. The analysis of ROC curves demonstrated poor accuracy (area under the curve = 0.58) of chest x-rays findings of congestion prior to the SBT for discriminating between SBT failure and SBT success. No correlation was found between fluid balance in the 48 h preceding the SBT and radiological score results (ρ = −0.13). Conclusions: Radiological findings of pulmonary congestion should not delay SBT indication, given that they did not predict weaning failure in the medical-surgical critically ill population. (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02022839 [http://www.clinicaltrials.gov/])

RESUMO Objetivo: A queda inspiratória da pressão intratorácica durante o teste de respiração espontânea (TRE) pode provocar disfunção cardíaca e edema pulmonar agudo. Nosso objetivo foi determinar a relação entre sinais radiológicos de congestão pulmonar antes do TRE e desfechos do desmame. Métodos: Análise post hoc de um estudo prospectivo de coorte envolvendo pacientes em uma UTI medicocirúrgica de adultos. Todos os indivíduos incluídos preencheram os critérios de elegibilidade para liberação da ventilação mecânica. Pacientes traqueostomizados foram excluídos. O desfecho primário foi o fracasso do TRE, cuja definição foi a incapacidade de tolerar o teste de tubo T durante 30-120 min. Um radiologista assistente usou um escore radiológico na interpretação de radiografias de tórax digitais realizadas antes do TRE. Resultados: Foram realizados 170 testes de tubo T; o TRE fracassou em 28 (16,4%), e 133 indivíduos (78,3%) foram extubados na primeira tentativa. Os escores radiológicos foram semelhantes nos grupos fracasso e sucesso do TRE [mediana (intervalo interquartil) = 3 (2-4) pontos vs. 3 (2-4) pontos; p = 0,15] e caracterizaram, segundo os critérios do escore, congestão pulmonar intersticial. A análise das curvas ROC revelou que os achados de congestão na radiografia de tórax antes do TRE apresentavam baixa precisão (área sob a curva = 0,58) para discriminar entre fracasso e sucesso do TRE. Não houve correlação entre o balanço hídrico nas 48 h anteriores ao TRE e os resultados do escore radiológico (ρ = −0,13). Conclusões: Achados radiológicos de congestão pulmonar não deveriam atrasar o TRE, já que não previram o fracasso do desmame na população médico-cirúrgica em estado crítico. (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02022839 [http://www.clinicaltrials.gov/])

Simple motor tasks independently predict extubation failure in critically ill neurological patients / Tarefas motoras simples predizem independentemente a falha de extubação em pacientes neurológicos críticos

ABSTRACT Objective: To evaluate the usefulness of simple motor tasks such as hand grasping and tongue protrusion as predictors of extubation failure in critically ill neurological patients. Methods: This was a prospective cohort study conducted in the neurological ICU of a tertiary care hospital in the city of Porto Alegre, Brazil. Adult patients who had been intubated for neurological reasons and were eligible for weaning were included in the study. The ability of patients to perform simple motor tasks such as hand grasping and tongue protrusion was evaluated as a predictor of extubation failure. Data regarding duration of mechanical ventilation, length of ICU stay, length of hospital stay, mortality, and incidence of ventilator-associated pneumonia were collected. Results: A total of 132 intubated patients who had been receiving mechanical ventilation for at least 24 h and who passed a spontaneous breathing trial were included in the analysis. Logistic regression showed that patient inability to grasp the hand of the examiner (relative risk = 1.57; 95% CI: 1.01-2.44; p < 0.045) and protrude the tongue (relative risk = 6.84; 95% CI: 2.49-18.8; p < 0.001) were independent risk factors for extubation failure. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores (p = 0.02), Glasgow Coma Scale scores at extubation (p < 0.001), eye opening response (p = 0.001), MIP (p < 0.001), MEP (p = 0.006), and the rapid shallow breathing index (p = 0.03) were significantly different between the failed extubation and successful extubation groups. Conclusions: The inability to follow simple motor commands is predictive of extubation failure in critically ill neurological patients. Hand grasping and tongue protrusion on command might be quick and easy bedside tests to identify neurocritical care patients who are candidates for extubation.

RESUMO Objetivo: Avaliar a utilidade de tarefas motoras simples, tais como preensão de mão e protrusão da língua, para predizer extubação malsucedida em pacientes neurológicos críticos. Métodos: Estudo prospectivo de coorte realizado na UTI neurológica de um hospital terciário em Porto Alegre (RS). Pacientes adultos que haviam sido intubados por motivos neurológicos e que eram candidatos ao desmame foram incluídos no estudo. O estudo avaliou se a capacidade dos pacientes de realizar tarefas motoras simples como apertar as mãos do examinador e pôr a língua para fora seria um preditor de extubação malsucedida. Foram coletados dados referentes ao tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, mortalidade e incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Resultados: Foram incluídos na análise 132 pacientes intubados que haviam recebido ventilação mecânica durante pelo menos 24 h e que passaram no teste de respiração espontânea. A regressão logística mostrou que a incapacidade dos pacientes de apertar a mão do examinador (risco relativo = 1,57; IC95%: 1,01-2,44; p < 0,045) e de pôr a língua para fora (risco relativo = 6,84; IC95%: 2,49-18,8; p < 0,001) foram fatores independentes de risco de extubação malsucedida. Houve diferenças significativas entre os pacientes nos quais a extubação foi malsucedida e aqueles nos quais a extubação foi bem-sucedida quanto à pontuação obtida no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (p = 0,02), pontuação obtida na Escala de Coma de Glasgow no momento da extubação (p < 0,001), abertura dos olhos em resposta ao comando (p = 0,001), PImáx (p < 0,001), PEmáx (p = 0,006) e índice de respiração rápida e superficial (p = 0,03). Conclusões: A incapacidade de obedecer a comandos motores simples é preditora de extubação malsucedida em pacientes neurológicos críticos. Preensão de mão e protrusão da língua em resposta ao comando podem ser testes rápidos e fáceis realizados à beira do leito para identificar pacientes neurológicos críticos que sejam candidatos à extubação.

Spontaneous breathing test in the prediction of extubation failure in the pediatric population / Teste de respiração espontânea na previsão de falha de extubação em população pediátrica

ABSTRACT Objective To assess whether the spontaneous breathing test can predict the extubation failure in pediatric population. Methods A prospective and observational study that evaluated data of inpatients at the Pediatric Intensive Care Unit between May 2011 and August 2013, receiving mechanical ventilation for at least 24 hours followed by extubation. The patients were classified in two groups: Test Group, with patients extubated after spontaneous breathing test, and Control Group, with patients extubated without spontaneous breathing test. Results A total of 95 children were enrolled in the study, 71 in the Test Group and 24 in the Control Group. A direct comparison was made between the two groups regarding sex, age, mechanical ventilation time, indication to start mechanical ventilation and respiratory parameters before extubation in the Control Group, and before the spontaneous breathing test in the Test Group. There was no difference between the parameters evaluated. According to the analysis of probability of extubation failure between the two groups, the likelihood of extubation failure in the Control Group was 1,412 higher than in the Test Group, nevertheless, this range did not reach significance (p=0.706). This model was considered well-adjusted according to the Hosmer-Lemeshow test (p=0.758). Conclusion The spontaneous breathing test was not able to predict the extubation failure in pediatric population.

RESUMO Objetivo Avaliar se o teste de respiração espontânea pode ser utilizado para predizer falha da extubação na população pediátrica. Métodos Estudo prospectivo, observacional, no qual foram avaliados todos os pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva Pediátrica, no período de maio de 2011 a agosto de 2013, que utilizaram ventilação mecânica por mais de 24 horas e que foram extubados. Os pacientes foram classificados em dois grupos: Grupo Teste, que incluiu os pacientes extubados depois do teste de respiração espontânea; e Grupo Controle, pacientes foram sem teste de respiração espontânea. Resultados Dos 95 pacientes incluídos no estudo, 71 crianças eram do Grupo Teste e 24 eram do Grupo Controle. Os grupos foram comparados em relação a: sexo, idade, tempo de ventilação mecânica, indicação para início da ventilação mecânica e parâmetros ventilatórios pré-extubação, no Grupo Controle, e pré-realização do teste, no Grupo Teste. Não foram observadas diferenças entre os parâmetros analisados. Em relação à análise da probabilidade de falha da extubação entre os dois grupos de estudo, a chance de falha do Grupo Controle foi 1.412 maior do que a das crianças do Grupo Teste, porém este acréscimo não foi significativo (p=0,706). O modelo foi considerado bem ajustado de acordo com o teste de Hosmer-Lemeshow (p=0,758). Conclusão O teste de respiração espontânea para a população pediátrica não foi capaz de prever a falha da extubação.

Pendelluft diagnosed from ventilator weaning indexes obtained through bioelectrical impedance tomography: a case report / Pendelluft diagnosticado através de índices de desmame ventilatório obtidos pela tomografia de bioimpedância elétrica: um relato de caso

ABSTRACT CONTEXT: Today, through major technological advances in diagnostic resources within medicine, evaluation and monitoring of clinical parameters at the patient's bedside in intensive care units (ICUs) has become possible. CASE REPORT: This case report presents results and interpretations from predictive mechanical ventilation weaning indexes obtained through monitoring using chest electrical bioimpedance tomography. These indexes included maximum inspiratory pressure, maximum expiratory pressure, shallow breathing index and spontaneous breathing test. These were correlated with variations in tidal volume variables, respiratory rate, mean arterial pressure and peripheral oxygen saturation. Regarding the air distribution behavior in the pulmonary parenchyma, the patient showed the pendelluft phenomenon. Pendelluft occurs due to the time constant (product of the airways resistance and compliance) asymmetry between adjacent lung. CONCLUSION: Bioelectrical impedance tomography can help in weaning from mechanical ventilation, as in the case presented here. Pendelluft was defined as a limitation during the weaning tests.

RESUMO CONTEXTO: Atualmente, com o grande avanço tecnológico em recursos para diagnósticos em medicina, a avaliação e a monitorização de parâmetros clínicos à beira leito de paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) se tornou possível. RELATO DE CASO: Neste relato de caso, apresentam-se os resultados e a interpretação de índices preditivos de desmame da ventilação mecânica obtidos pela tomografia de bioimpedância elétrica torácica. Esses índices incluíram a pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, índice de respiração superficial e teste de respiração espontânea. Estes estavam correlacionados com as variações de volume corrente, frequência respiratória, pressão arterial média e saturação periférica de oxigênio. Quanto ao comportamento da distribuição de ar no parênquima pulmonar, o paciente apresentou o fenômeno pendelluft. O pendelluft ocorre dado pela constante de tempo (produto da resistência e complacência das vias aéreas) de forma assimétrica entre as unidades pulmonares adjacentes. CONCLUSÃO: A tomografia de bioimpedância pode auxiliar no desmame da ventilação mecânica, como no caso apresentado. Pendelluft foi definido como limitação durante a execução dos testes para desmame.